介護保険関係 各種届出書（事業所用）
ページ番号：839-903-932
最終更新日：2024年1月23日
介護保険 各種届出書（事業所用）
介護保険（要介護認定・要支援認定、要介護更新認定・要支援更新認定）申請書
介護保険 要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書（ワード：48KB）
介護保険 要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書（PDF：174KB）
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書
介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請（ワード：39KB）
介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請（PDF：160KB）
要介護認定等調査結果提出票
調査票と主治医意見書を提出する際に、下記の提出票を添付してください。
要介護認定等調査員届
新たに認定調査行うこととなった場合に、登録をお願いいたします。
※「介護支援専門員証」の写しを添付してください。
要介護認定等の資料提供に係る申請書
申請できる人は、被保険者本人、親族、居宅介護支援事業者、介護保険施設です。
下記の資料交付を希望される場合に申請してください。申請の際は、裏面の遵守事項をよくお読みください。
- 認定調査票（概況調査・基本調査・特記事項）
- 主治医意見書
- 要介護認定・要支援認定等結果通知書
要介護認定等の資料提供に係る申請書（本人同意書）裏面あり（ワード：43KB）
要介護認定等の資料提供に係る申請書（本人同意書）裏面あり（PDF：111KB）
居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
要介護認定・要支援認定の申請時、または居宅サービス計画・介護予防サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、速やかに市へ提出してください。
小規模多機能型居宅介護および看護小規模多機能型居宅介護事業所は、別紙1を
それ以外の居宅介護支援事業所は、別紙2を使用してください。
別紙1 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護（ワード：19KB）
別紙2 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 居宅介護支援事業所（ワード：17KB）
介護給付費過誤申立書（請求誤りによる実績取下げ）
過誤申立書（通常）の提出期限は、毎月15日です。
過誤申立書と介護給付費明細書等（誤った単位数がわかるもの）を提出してください。
なお、やむを得ず同月過誤を申立する場合には、事前に長寿福祉課介護保険グループまでご相談ください。（手順が異なります。）
福祉用具の例外貸与に関する届出書
申出書を提出される際に、事前に長寿福祉課介護保険グループまでご相談ください。
短期入所利用日が認定有効期間のおおむね半数を超える理由書
居宅サービス計画作成にあたっては、短期入所サービスの利用日数が、要介護認定有効期間のおおむね半数を超えないようにしなければならないとされています。
短期入所が認定有効期間のおおむね半数を超えて必要と判断される場合、理由書の提出をお願いします。
詳しくは、下記の「注意点」をご覧ください。
短記入所利用日数が認定有効期間のおおむね半数を超える理由書（ワード：36KB）
介護保険要介護認定・要支援認定申請取下申出書
要介護認定・要支援認定申請を取下げの際に、認定調査票、主治医意見書および介護保険資格者証を添付の上、ご提出ください。
要介護認定調査委託料請求書、要介護認定調査実施状況報告書
要介護認定調査委託料の請求の際にご提出をお願いします。
要介護認定代行申請時の情報提供票
要介護認定申請を代行申請される場合、ご本人、ご家族の情報等を記載していただき、一緒に提出してください。
介護保険関連事業所一覧
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お問い合わせ
このページは、長寿福祉課が担当しています。
〒916-8666 鯖江市西山町13番1号（市役所別館2階）
高齢福祉グループ
TEL：0778-53-2219
FAX：0778-51-8157
介護保険グループ
TEL：0778-53-2218
FAX：0778-51-8157
地域包括支援グループ
TEL：0778-53-2265
FAX：0778-51-8157
