介護保険関係 各種届出書（被保険者用）
ページ番号：688-276-959
最終更新日：2024年1月23日
介護保険各種届出書(被保険者用)
介護保険要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書
介護保険 要介護（更新）・要支援（更新）認定申請書（ワード：48KB）
介護保険 要介護（更新）・要支援（更新）認定申請書（PDF：174KB）
介護保険 要介護・要支援認定区分変更申請書
介護保険 要介護・要支援認定区分変更申請書（ワード：39KB）
介護保険 要介護・要支援認定区分変更申請書（PDF：160KB）
介護保険 被保険者証等再交付申請書
下記の証明書等を紛失、破損された場合などに、再交付の申請ができます。
- 被保険者証
- 資格者証
- 受給資格者証明書
- 負担割合証
介護保険 送付先変更届
- 原則として、住民票の所在地に介護保険の関係書類が郵送された際、入院や入所等により被保険者本人もしくは家族等が、当該書類等を受け取ることができない場合についてのみ、送付先の変更ができます。
- 変更の届出者は、本人または家族等になります。届出者が家族等の場合は、本人の了解を得てください。
要介護認定等の資料提供に係る申請書
申請できる人は、被保険者本人、親族、居宅介護支援事業者、介護保険施設です。
下記の資料の交付を希望される場合に、申請してください。申請の際は、裏面の遵守事項をよくお読みください。
- 認定調査票（概況調査・基本調査・特記事項）
- 主治医意見書
- 要介護認定・要支援認定等結果通知書
要介護認定等の資料提供に係る申請書（本人同意書）裏面あり（ワード：43KB）
要介護認定等の資料提供に係る申請書（本人同意書）裏面あり（PDF：111KB）
要介護認定・要支援認定申請取下申出書
要介護認定・要支援認定申請を取り下げの際に、ご提出ください。
介護保険関連事業所一覧
電子メールでの各種申請について
上記の各種申請について電子メールでも受付対応させていただきます。添付書類の添付方法は別途ご相談ください。
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Reader（旧Adobe Acrobat Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Readerのダウンロードへ
お問い合わせ
このページは、長寿福祉課が担当しています。
〒916-8666 鯖江市西山町13番1号（市役所別館2階）
高齢福祉グループ
TEL：0778-53-2219
FAX：0778-51-8157
介護保険グループ
TEL：0778-53-2218
FAX：0778-51-8157
地域包括支援グループ
TEL：0778-53-2265
FAX：0778-51-8157
