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介護保険関係 各種届出書(被保険者用)

ページ番号:688-276-959

最終更新日:2017年3月24日

介護保険各種届出書(被保険者用)

介護保険 要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書

介護保険 要介護・要支援認定区分変更申請書

介護保険 被保険者証等再交付申請書

下記の証明書等を紛失、破損された場合などに、再交付の申請ができます。

  • 被保険者証
  • 資格者証
  • 受給資格者証明書
  • 負担割合証

介護保険 送付先変更届

  • 原則として、住民票の所在地に介護保険の関係書類が郵送された際、入院や入所等により被保険者本人もしくは家族等が、当該書類等を受け取ることができない場合についてのみ、送付先の変更ができます。
  • 変更の届出者は、本人または家族等になります。届出者が家族等の場合は、本人の了解を得てください。

要介護認定等の資料提供に係る申請書

 申請できる人は、被保険者本人、親族、居宅介護支援事業者、介護保険施設です。

 下記の資料の交付を希望される場合に、申請してください。申請の際は、裏面の遵守事項をよくお読みください。

  • 認定調査票(概況調査・基本調査・特記事項)
  • 主治医意見書
  • 要介護認定・要支援認定等結果通知書

居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

 要介護認定・要支援認定の申請時、または居宅サービス計画・介護予防サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、速やかに市へ提出してください。

要介護認定・要支援認定申請取下申出書

要介護認定・要支援認定申請を取り下げの際に、ご提出ください。

介護保険関連事業所一覧

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お問い合わせ

このページは、長寿福祉課が担当しています。

〒916-8666 鯖江市西山町13番1号(市役所本館1階)

高齢福祉グループ
TEL:0778-53-2219
FAX:0778-51-8157
介護保険グループ
TEL:0778-53-2218
FAX:0778-51-8157
地域包括支援グループ
TEL:0778-53-2265
FAX:0778-51-8157

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