介護予防支援・介護予防ケアマネジメント関係様式について（事業者向け）
ページ番号：462-384-421
最終更新日：2022年8月16日
介護予防支援・介護予防ケアマネジメント業務委託に関する様式を掲載します。
ダウンロードしてご利用ください。
(様式1)基本チェックリスト兼事業対象者確認申請書（ワード：40KB）
(様式3)介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（ワード：29KB）
(様式6-1,6-2)利用者基本情報・利用者基本情報（ケアマネジメントC用）（ワード：33KB）
(様式7-1)介護予防サービス・支援計画書（ワード：41KB）
(様式7-2)介護予防手帳「私のプラン（ケアマネジメントC）」（ワード：116KB）
(様式8,9)介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録、サービス評価表（エクセル：22KB）
(様式10-2)介護保険（要支援）⇒介護保険更新申請理由書（ワード：20KB）
(様式10-3)事業対象者⇒介護保険申請 理由書（ワード：22KB）
(様式12)介護予防支援・介護予防ケアマネジメント委託業務結果提出表（PDF：438KB）
(様式13,14)介護予防支援業務 委託料請求明細書（実績報告書）、請求書（ワード：29KB）
(様式15,16)介護予防ケアマネジメント委託料請求明細書（実績報告書）、請求書（ワード：32KB）
事業対象者の資料提供に係る申請書（本人同意書）（ワード：18KB）
(様式12)介護予防支援・介護予防ケアマネジメント委託業務結果提出表（記入例）（PDF：578KB）
(様式13-16)請求明細書、請求書記入時の注意点（PDF：234KB）
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お問い合わせ
このページは、長寿福祉課が担当しています。
〒916-8666 鯖江市西山町13番1号（市役所別館2階）
高齢福祉グループ
TEL：0778-53-2219
FAX：0778-51-8157
介護保険グループ
TEL：0778-53-2218
FAX：0778-51-8157
地域包括支援グループ
TEL：0778-53-2265
FAX：0778-51-8157
